Приложение 3
к Программе информационной поддержки науки и образования
Заявка для персонального пользователя
             
Заполненный бланк заявки можно выслать по факсу: 710-38-33, 710-38-34 (в “Отдел по связям с общественностью”)

Заявка
на установку Системы КонсультантПлюс
1. ФИО (полностью) заявителя ____________________________________________________________________________
2. Основное место работы: 
2.1. Полное название организации  и подразделения __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
2.2. Сокращенное название организации_____________________________________________________________________
2.3. Адрес______________________________________________________________________________________________
2.4. Рабочий телефон______________________________
3. Должность по основному месту работы ___________________________________________________________________
4. Какое высшее учебное заведение окончил _________________________________________________________________
4.1. Дата окончания ______________________________________________________________________________________
4.2. Специальность по диплому ____________________________________________________________________________
5. Ученая степень ________________________________________________________________________________________
5.1. По какой специальности________________________________________________________________________________
5.2. Год присуждения ученой степени _________________________________________________________________________
6. Ученое звание ______________________________________________
6.1. Год присуждения ученого звания______________________________
7. Укажите свой стаж:
7.1. научный __________________________________________________
7.2. педагогический_____________________________________________
8. Количество печатных работ за последние три года (перечислите 2-3 основные, на Ваш взгляд):
1. 	_____________________________________________________________________________________________________
2. 	_____________________________________________________________________________________________________
3. 	_____________________________________________________________________________________________________
9. Направление деятельности, для осуществления которой необходимо использование системы КонсультантПлюс (нужное подчеркнуть): педагогическая / научная
10. Научная деятельность:
10.1. Область знаний, в которой работаете________________________________________________________
10.2. Основные направления научной деятельности________________________________________________
11. Преподавательская деятельность: 
11.1. Заполните таблицу, указав в ней учебные заведения и их подразделения, в которых работаете
№№	Полное название учебного заведения	Название подразделения
(название кафедры, лаборатории)	

			

11.2. Заполните таблицы в п.п. 11.2.1. и 11.2.2., указав в них занятия, которые Вы проводите (на момент заполнения Заявки)
11.2.1. Лекции
№	Название учебного заведения	Название учебного курса	Кол-во часов 	Категория учащихся (факультет, курс)	Количество учащихся на занятиях	
1.						
2.						
3.						
11.2.2. Практические занятия
№	Название учебного заведения	Название учебного курса	Кол-во часов	Категория учащихся (факультет, курс)	Количество учащихся на занятиях	
1.						
2.						
3.						
12. Участвовали ли Вы в разработке нормативных документов: ______(да/нет). Если "Да", то укажите в таблице, когда и какие документы разрабатывали.
Период	Название нормативного документа	
с ________________ по ________________		
с ________________ по ________________		
с ________________ по ________________		
13. Работаете ли Вы с правовыми системами: ______(да/нет). Если "Да", то укажите в таблице, где и с какими.
Название правовой системы	Организация, где работаете с указанной правовой системой	

14. Для выполнения каких работ Вам нужна система КонсультантПлюс (выберите из перечисленных ниже, отметив выбранное "галочкой"):
•	проведение занятий по обучению работе с системой КонсультантПлюс ________________
•	проведение занятий с использованием системы КонсультантПлюс ________________
•	подготовка учебно-методической литературы ________________
•	подготовка научных трудов (диссертаций, публикаций и т.д.) ________________
•	другое (указать, что именно) ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Примечание. В случае использования Справочной правовой системы КонсультантПлюс при подготовке учебно-методической литературы и научных трудов, в этих публикациях должны присутствовать соответствующие ссылки. Рекомендуемая форма ссылки: “Данная работа выполнена при информационной поддержке Компании “Консультант Плюс”.
15.. Перечислите информационные банки системы КонсультантПлюс (из Приложения 1), которые Вам необходимы для выполнения указанных в п. 16 работ, заполнив следующую таблицу: 
Название системы	

	

	
16. Укажите место предполагаемой установки системы КонсультантПлюс __________________(дома/на работе) 
16..1. Адрес места установки (с указанием индекса) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
16..2. Телефоны: рабочий ________________, домашний _____________________, мобильный ____________________
16.3. Адрес электронной почты: E-mail __________________@_____________________

С условиями Программы знаком, возражений нет. В случае изменения сведений, приведенных в заявке (места работы, должность, адрес, телефон и др..), обязуюсь сообщить в отдел по связям с общественностью ЗАО “Консультант Плюс”

 _______________________________   
                    /Дата заполнения/ 
                                                                                                                 ___________________/____________________
                                                                                                                   ( Подпись заявителя )                (ФИО)              

Необходимость установки системы КонсультантПлюс и ее использование в учебном процессе подтверждаю:
Заведующий кафедрой	___________________________________________ /_________________/
                                                                              ФИО			                   подпись

Справка
с места осуществления педагогической
или научной деятельности заявителя
Выдана _______________________________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
для предоставления в компанию "Консультант Плюс" для удостоверения, что он(а) действительно работает в должности ________________________________________________________________________________________________
(указать должность)
в ____________________________________________________________________________________________.
(название учебного или научного заведения и подразделения)
"____"______________ ______г.			_______________________________________________________
								(ФИО лица, выдавшего Справку)
                                                                                        _______________________________________________________
							               (должность лица, выдавшего Справку)
	                                                                        ______________________________________________________
							             (подпись лица, выдавшего справку)
МП
(учебного или научного заведения)